PZU - Privalomasis vairuotojų civilinės atsakomybės draudimas

Draudėjas Fizinis asmuo Įmonė

Draudimo liudijimo numeris

Kontaktinis tel.

El. paštas

Transporto priemonė
(Markė / modelis)

Valstybinis numeris

Transporto priemonę vairavo
(Vardas, pavardė)

Šiame įvykyje aš esu Kaltininkas Nukentėjęs

Įvykio data

Įvykio vieta:

Įvykio adresas

Įvykio miestas, rajonas

Kiti įvykio dalyviai
NĖRA

Automobilio markė

Valstybinis numeris

Vairuotojas

Kito įvykio dalyvio CA draudimo liudijimo Nr.

Ar įvykis registruotas policijoje Taip Ne

Kokiame policijos komisariato poskyryje registruotas įvykis?

Ar pildyta eismo įvykio deklaracija? Taip Ne

Įvykio aprašymas

Automobilio pažeidimai

Automobilį planuoju remontuoti

Savarankiškai, draudimo bendrovei sumokėjus draudimo išmoką
Remonto įmonėje

Draudimo išmoka sumokėti

(atsiskaitomoji sąskaita, bankas, banko kodas, kortelės Nr.)

Pastaba: prieš pradedant transporto priemonės remonto darbus, transporto priemonę būtina pateikti Draudikui apžiūrai.

Išankstinė remonto sąskaita